Vragenlijst borstimplantaatklachten

Ter voorbereiding op het door u aangevraagde consult voor uw borstimplantaatklachten, verzoeken wij u om onderstaande vragenlijst in te vullen. U hoeft alleen de vragen in te vullen die op uw situatie van toepassing zijn.

Uw antwoorden en eventuele vragen, zullen de plastisch chirurg en/of internist in staat stellen om zich beter voor te bereiden op het intakegesprek met u. Daardoor kunnen wij u nog beter en gerichter helpen!

Voornaam Achternaam Geboortedatum (dd-mm-jaar) Burger Service Nummer (BSN) Woonadres (straat, huisnummer, postcode, plaatsnaam) Uw emailadres Uw telefoonnummer Uw lengte Uw gewicht Vraag 1: Sinds wanneer heeft u borstimplantaten? Vraag 2: Wat voor een merk, type en volume (aantal cc of ml) implantaat/implantaten heeft u? Vraag 3: Wat was voor u de hoofdreden om siliconen borstimplantaten te nemen en was dit cosmetisch of medisch gedreven? Gaarne toelichten. Vraag 4: Indien u om een medische reden borstimplantaten heeft, kunt u aangeven wat de aanleiding was (bv. BRCA genmutatie of mammacarcinoom)? Vraag 5: Heeft u op dit moment klachten van uw borstimplantaten? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 6: Heeft u het vermoeden of bewijs dat uw borstimplantaten zweten ('gel bleed')? Zo ja, gaarne specificeren en aangeven in welke borst (links en/of rechts) en sinds wanneer. Vraag 7: Heeft u het vermoeden of bewijs dat uw borstimplantaten lekken? Zo ja, gaarne specificeren en aangeven in welke borst (links en/of rechts) en sinds wanneer. Vraag 8: Heeft u al een radiologisch onderzoek gehad (echografie en/of MRI) om te onderzoeken of uw borstimplantaten lekken? Zo ja, wat waren de onderzoeksresultaten? Vraag 9: Indien uw borsten en borstimplantaten met echografie zijn onderzocht, zijn ook de lymfeklieren in uw oksels (axilla) onderzocht? Zo ja, wat waren de onderzoeksresultaten? Vraag 10: Van welke aan uw borstimplantaten gerelateerde klachten heeft u het meeste last? Vraag 11: Heeft u last van cognitieve klachten zoals hersenmist en/of concentratieproblemen? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 12: Heeft of had u een normale menstruatiecyclus? Zo nee, gaarne toelichten. Vraag 13: Heeft u last van darmklachten, constipatie en/of een moeilijke stoelgang? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 14: Heeft u last van cyste(s) op uw eierstokken en/of van PCOS? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 15: Heeft u wel eens last van bacteriële vaginose? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 16: Heeft u last van gewrichtspijn? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 17: Heeft u last van hartklachten zoals hartkloppingen, hartoverslagen en/of druk op de borstkas? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 18: Heeft u last van stemmingswisselingen, paniekaanvallen en/of depressieve gedachten? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 19: Heeft u last van extreme vermoeidheid? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 20: Bent u van één of meerdere kinderen bevallen in de periode dat u borstimplantaten heeft? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 21: Heeft u na de bevalling(en) borstvoeding gegeven in de periode dat u borstimplantaten heeft? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 22: Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 23: Stel dat u overweegt om uw borstimplantaten te laten verwijderen, wilt u dan nieuwe siliconen borstimplantaten ter vervanging? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 24: Stel dat u overweegt om uw borstimplantaten te laten verwijderen, wilt u dan als alternatief lipofilling en/of een borstlift overwegen? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 25: Heeft u interesse in een evidence-based detox advies om uw lichaam te helpen ontgiften? Vraag 26: Heeft u in het geval van een explantatie ingreep (borstimplantaten verwijderen) behoefte aan psychologische begeleiding om u na de ingreep te helpen met uw nieuwe zelfbeeld en eventuele leefstijlaanpassingen? Vraag 27: Zitten uw borstimplantaten nog op de originele plaats in uw borst/borsten, of heeft u het vermoeden of bewijs dat een borstimplantaat is verplaatst? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 28: Heeft u ergens anders in uw lichaam (siliconen) implantaten, protheses en/of fillers? Zo ja, gaarne specificeren waar en sinds wanneer u die heeft. Vraag 29: Bent u verder gezond of heeft u last van andere klachten, aandoeningen en/of (chronische) ziektes? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 30: Heeft u een specifieke (zorg)vraag die u graag met ons wil bespreken? Zo ja, wat is uw vraag? Door een vinkje te plaatsen gaat u ermee akkoord dat wij uw gegevens verwerken. Meer informatie hierover vind u in onze privacy voorwaarden en disclaimer . Hartelijke dank voor uw medewerking!

Contact

Over ons

Welkom op onze vernieuwde website!

Schrijf je in voor de nieuwsbrief: