Vragenlijst gynaecologisch intakeconsult

Ter voorbereiding op het door u aangevraagde gynaecologische intakeconsult, verzoeken wij u om onderstaande vragenlijst in te vullen.

Uw antwoorden en eventuele vragen, zullen de vrouwelijke gynaecoloog die u gaat onderzoeken in staat stellen om zich beter voor te bereiden op het intakegesprek en eventuele gynaecologische onderzoek met u. Daardoor kunnen wij u nog beter en gerichter helpen!

Voornaam Achternaam Geboortedatum (dd-mm-jaar) Burger Service Nummer (BSN) Woonadres (straat, huisnummer, postcode, plaatsnaam) Uw emailadres Uw telefoonnummer Uw lengte Uw gewicht Vraag 1: Wat is voor u de hoofdreden om een afspraak voor een gynaecologisch consult te maken? Vraag 2: Bent u eerder voor deze klachten door een gynaecoloog behandeld? Zo ja, graag specificeren. Vraag 3: Heeft u wel eens last gehad van een geslachtsziekte (soa)? Zo ja, welke geslachtsziekte(s) en hoe lang geleden was dat? Vraag 4: Bent u één keer of meermaals bevallen? Zo ja, hoe vaak, wanneer en op welke manier (natuurlijk en/of keizersnede)? Vraag 5: Heeft u wel eens een miskraam gehad? Zo ja, hoe vaak en wanneer? Vraag 6: Heeft u een normale menstruatiecyclus? Zo nee, gaarne toelichten. Vraag 7: Gebruikt u anticonceptie en/of voorbehoedsmiddelen? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 8: Heeft u wel eens een bloedonderzoek gehad om uw hormonen te controleren? Zo ja, wanneer voor het laatst en kwamen daar bijzonderheden uit naar voren? Vraag 9: Heeft u wel eens last gehad van poliepen, cystyes of myomen (vleesboom)? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 10: Heeft u in het verleden te maken gehad met (seksueel)misbruik? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 11: Heeft u last van psychische klachten en/of een persoonlijkheidsstoornis? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 12: Heeft u een normale stoelgang? Zo nee, gaarne toelichten. Vraag 13: Heeft u last van pijn bij het vrijen en/of bloedverlies na het vrijen? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 14: Heeft u in uw directe familie iemand die gynaecologische kanker heeft of heeft gehad? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 15: Heeft u last van afscheiding? Zo ja, gaarne toelichten wat de hoeveelheid, kleur en geur van uw afscheiding is. Vraag 16: Heeft u op dit moment last van bepaalde lichamelijke aandoeningen, lichamelijke klachten of een (chronische) ziekte? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 17: Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo ja, gaarne specificeren. Vraag 18: Heeft u wel eens een inwendig gynaecologisch onderzoek gehad? Zo ja, wanneer voor het laatst? Vraag 19: Heeft u wel eens een uitstrijkje laten maken? Zo ja, wanneer voor het laatst? Vraag 20: Heeft u wel eens een afwijkend uitstrijkje als uitslag gehad? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 21: Heeft u ergens in uw lichaam (siliconen) implantaten, protheses en/of fillers? Zo ja, gaarne specificeren waar en sinds wanneer u die heeft. Vraag 22: Wanneer en waarvoor heeft u voor het laatst antibiotica gebruikt? Vraag 23: Heeft u last van (ongewenst)urineverlies, incontinentie, constipatie, anale klachten en/of vaginale verzakking (prolaps) van blaas, baarmoeder en/of endeldarm? Zo ja, gaarne toelichten. Vraag 24: Heeft u een specifieke (zorg)vraag die u graag met onze vrouwelijke gynaecoloog wil bespreken? Zo ja, wat is uw vraag? Door een vinkje te plaatsen gaat u ermee akkoord dat wij uw gegevens verwerken. Meer informatie hierover vind u in onze privacy voorwaarden en disclaimer . Hartelijke dank voor uw medewerking!

Contact

Over ons

Welkom op onze vernieuwde website!

Schrijf je in voor de nieuwsbrief: