Vragenlijst gynaecologisch intakeconsult

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum (dd-mm-jaar)

Burger Service Nummer (BSN)

Woonadres (straat, huisnummer, postcode, plaatsnaam)

Uw emailadres

Uw telefoonnummer

Uw lengte

Uw gewicht

Vraag 1: Wat is voor u de hoofdreden om een afspraak voor een gynaecologisch consult te maken?

Vraag 2: Bent u eerder voor deze klachten door een gynaecoloog behandeld? Zo ja, graag specificeren.

Vraag 3: Heeft u wel eens last gehad van een geslachtsziekte (soa)? Zo ja, welke geslachtsziekte(s) en hoe lang geleden was dat?

Vraag 4: Bent u één keer of meermaals bevallen? Zo ja, hoe vaak, wanneer en op welke manier (natuurlijk en/of keizersnede)?

Vraag 5: Heeft u wel eens een miskraam gehad? Zo ja, hoe vaak en wanneer?

Vraag 6: Heeft u een normale menstruatiecyclus? Zo nee, gaarne toelichten.

Vraag 7: Gebruikt u anticonceptie en/of voorbehoedsmiddelen? Zo ja, gaarne specificeren.

Vraag 8: Heeft u wel eens een bloedonderzoek gehad om uw hormonen te controleren? Zo ja, wanneer voor het laatst en kwamen daar bijzonderheden uit naar voren?

Vraag 9: Heeft u wel eens last gehad van poliepen, cystyes of myomen (vleesboom)? Zo ja, gaarne toelichten.

Vraag 10: Heeft u in het verleden te maken gehad met (seksueel)misbruik? Zo ja, gaarne toelichten.

Vraag 11: Heeft u last van psychische klachten en/of een persoonlijkheidsstoornis? Zo ja, gaarne toelichten.

Vraag 12: Heeft u een normale stoelgang? Zo nee, gaarne toelichten.

Vraag 13: Heeft u last van pijn bij het vrijen en/of bloedverlies na het vrijen? Zo ja, gaarne toelichten.

Vraag 14: Heeft u in uw directe familie iemand die gynaecologische kanker heeft of heeft gehad? Zo ja, gaarne toelichten.

Vraag 15: Heeft u last van afscheiding? Zo ja, gaarne toelichten wat de hoeveelheid, kleur en geur van uw afscheiding is.

Vraag 16: Heeft u op dit moment last van bepaalde lichamelijke aandoeningen, lichamelijke klachten of een (chronische) ziekte? Zo ja, gaarne toelichten.

Vraag 17: Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo ja, gaarne specificeren.

Vraag 18: Heeft u wel eens een inwendig gynaecologisch onderzoek gehad? Zo ja, wanneer voor het laatst?

Vraag 19: Heeft u wel eens een uitstrijkje laten maken? Zo ja, wanneer voor het laatst?

Vraag 20: Heeft u wel eens een afwijkend uitstrijkje als uitslag gehad? Zo ja, gaarne toelichten.

Vraag 21: Heeft u ergens in uw lichaam (siliconen) implantaten, protheses en/of fillers? Zo ja, gaarne specificeren waar en sinds wanneer u die heeft.

Vraag 22: Wanneer en waarvoor heeft u voor het laatst antibiotica gebruikt?

Vraag 23: Heeft u last van (ongewenst)urineverlies, incontinentie, constipatie, anale klachten en/of vaginale verzakking (prolaps) van blaas, baarmoeder en/of endeldarm? Zo ja, gaarne toelichten.

Vraag 24: Heeft u een specifieke (zorg)vraag die u graag met onze vrouwelijke gynaecoloog wil bespreken? Zo ja, wat is uw vraag?

Door een vinkje te plaatsen gaat u ermee akkoord dat wij uw gegevens verwerken. Meer informatie hierover vind u in onze privacy voorwaarden en disclaimer .

Hartelijke dank voor uw medewerking!